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关于加强居民基本医疗保险监管工作的建议
2016-01-14 22:33 来源:宜宾新闻网

提案人:

夏梦

提案:

《关于加强居民基本医疗保险监管工作的建议》

背景:

2016年全市将统一实行城乡统筹的居民医疗保险制度,届时医疗保险监管难度的增大与监管工作乏力的现状也将突显,原有的监管模式已经不再适应巩固全民医保的战略要求。

缘由:

(一)医保制度不断完善对医保监管提出新的更高的要求。目前我市的医保制度已经由当初的职工基本医保迅速发展为全民医保,医保制度覆盖人群和医疗机构这两大数量的不断增长,意味着医保服务和管理范围空前扩大,对监管提出更高的要求。

(二)医保局监管、维护基金安全使用的任务更为严峻。监管的目的是为了基金的安全,但在这个问题上恰恰面临三大挑战:一是部分定点机构及医务人员执行医疗保险相关管理制度的意识淡薄;二是参保个人维护基金安全的意识淡薄;三是少数不法分子骗取医保基金的各种违规违法行为,给基金安全带来了更加严峻的挑战。

(三)医保监管制度和相关标准的缺失导致依法行政乏力。一是监管缺少统一的法律规范;二是医保违规行为缺乏界定标准,查处难度大。

建议:

(一)加强医保监管立法,形成以《医保监管办法》为主体的医保监管制度和规范。制定全市统一的《医保监管办法》,通过《实施细则》等形式对有关内容予以细化,重点在医保监管检查程序、医保违规行为界定、监管处罚裁量等方面作出具体规定,保证依法行政。

(二)加强监管队伍建设,建立以市医保监管部门为主的三级网络化监管队伍。按照医保覆盖人群、医保监管对象范围,合理确定各医保监管部门人员编制配置,充实人员队伍力量,必要时可以市医保局的名义在各区县设置分支机构,实行垂直管理。

(三)加强医保信息系统建设。一是加强医保信息系统与定点医疗机构的联网,进一步明确和细化接口信息规范,力争使定点医疗机构诊疗和用药原始数据实时上传,消除人为操作因素,保证上传数据的真实性和完整性;二是建立医疗保险监控系统,进一步完善医保信息系统建设,扩展建设医疗服务监控系统,及时向定点医疗机构提供监控提示信息,实现事先提示、事中监控预警和事后责任追溯;四是加强数据分析研判,强化重点信息监控。

(四)建立多层次多主体参与的监管体系。拓宽社会监督途径,创新社会监督方式,通过组织专家评议、聘请社会监督员等方式,动员社会各方面力量参与医疗保险监督工作,不断提高监督实效。进一步畅通举报投诉渠道,及时处理各类问题。

(编辑:余丽 责任编辑:刘玉高)
 
 
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